九州大学 ロバート・ファン/アントレプレナーシップ・センターRobert T.Huang Entrepreneurship Center of Kyushu University

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2018 IDEA Asia Pacific Summer Camp Entry Form

氏名カナ/First Name

氏名/Last Name

例)キュウダイ タロウ


例)九大 太郎
大学名/Name of University/Institution

※九州大学の学生は「*」を登録してください。他大学の方は入力をお願いします。/Students of Kyushu University input "*".
学部・学府/Name of School/Faculty
学科・専攻/Name of Department/Major
学年/Grade
学籍番号/Student ID No.

※他大学の方は「*」を登録してください。/Except for Kyushu University, please input "*" .
性別/Gender
男性/male女性/female
電話番号/Telephone Number

(半角英数のみ:alphanumeric characters only)
メールアドレス/E-mail address

(半角英数のみ:alphanumeric characters only)
英語の会話レベル/ Level of English conversation
1流暢/ Fluent2適切な会話ができる/ Can hold a proper conversation3簡単な会話ができる/ Simple conversation ability4片言できる/ Can speak a few phrases
日本語の会話レベル/ Level of Japanese conversation
1流暢/ Fluent2適切な会話ができる/ Can hold a proper conversation3簡単な会話ができる/ Simple conversation ability4片言できる/ Can speak a few phrases
言語能力を証明できるスコア(TOEFLやJLPTなど)/ Language Proficiency Score (TOEFL, JLPT, etc.)
参加を希望する理由/ Reason for your application to participate
これまでに参加した大学での主要な活動(課外を含む)およびそこで担った役割
Participation in major university activities (including extracurricular activities) so far and your role in those activities